Ações corretivas e preventivas eficazes
Renata G. C. Tristão e Boanerges do A. Couto

As normas de Sistemas de Gestão (NBR ISO 9001:2000, NBR ISO 14001:2004, OHSAS 18001:1999, e outras) foram estruturadas segundo o ciclo de Shewhart - PDCA. Este ciclo considera a comparação da situação real com a situação desejada (executado x planejado) como entrada para as ações de correção de rumo que visam prevenir nova ocorrência destes desvios. A repetição continuada do ciclo PDCA leva à esperada melhoria contínua da eficácia do SGQ. Este enfoque é a força motriz do que muitos autores chamam de "lições aprendidas". Com base na NBR ISO 9000:2005 - Sistemas de gestão da qualidade - Fundamentos e vocabulário, item 0.2 Princípios de gestão da qualidade, comentamos a relação de alguns destes princípios com as ACAP:
Envolvimento de pessoas: Uma causa importante do sucesso das ACAP está na atitude das pessoas.
Abordagem de processo: A própria ACAP deve ser encarada como um sub-processo do Sistema de Gestão da organização.
Abordagem sistêmica para a gestão: Relação direta do sub-sistema ACAP com o sucesso da organização
Melhoria contínua: ACAP é o aspecto operacional para o fechamento de cada ciclo do PDCA rumo à melhoria contínua.
Abordagem factual para tomada de decisão: Somente com dados adequados haverá confiança nas decisões.
Uma leitura da NBR ISO 9001:2000 Sistemas de gestão da qualidade - Requisitos nos mostra uma grande quantidade de interações cruzadas. (Figura 1)

Figura 1 - ACAP e as interações na NBR ISO 9001:2000
A seguir, apresentamos um resumo dos textos destes requisitos relacionados com as ACAP, na ordem que aparecem na norma

NBR ISO 9001:2000:
4.2.3- Controle de documentos
Procedimentos documentados para ações corretivas e ações preventivas
4.2.4- Controle de registros
Registros de ações corretivas e ações preventivas
5.5.3- Comunicação interna
Comunicação relativa à eficácia do SGQ
5.6- Análise crítica pela direção - entradas para análise crítica
Situação de ações preventivas e corretivas
6.1- Provisão de recursos
Prover recursos para implementar e manter o SGQ, melhorar continuamente sua eficácia e aumentar a satisfação dos clientes
7.2.3- Comunicação com o cliente
Comunicar com clientes em relação a realimentação do cliente, incluindo suas reclamações
7.3.4- Análise crítica de projeto e desenvolvimento
Identificar qualquer problema e propor ações necessárias
7.4- Aquisição
Devem ser mantidos registros dos resultados e das avaliações (dos fornecedores) e de quaisquer ações necessárias, oriundas da avaliação
7.6- Controle de dispositivos de medição e monitoramento
Avaliar e registrar a validade dos resultados de medições anteriores quando constatar que o dispositivo não está conforme com os requisitos
Tomar ação apropriada no dispositivo e em qualquer produto afetado
8.1- Medição, análise e melhoria - Generalidades
Planejar e implementar processos necessários para melhorar continuamente a eficácia do SGQ
8.2.1- Satisfação dos clientes
Monitorar informações relativas à percepção do cliente sobre se a organização atendeu aos requisitos do cliente
8.2.2- Auditoria interna
Eliminar não-conformidades detectadas e suas causas
Verificar ações executadas e relatar os resultados de verificação
8.2.3- Medição e monitoramento de processos
Efetuar as correções e executar as ações corretivas quando os resultados planejados não são alcançados
8.3- Controle de produto não - conforme
Executar ações para eliminar a não-conformidade detectada
Autorizar seu uso, liberação ou aceitação sob concessão
Executar ação para evitar seu uso pretendido ou aplicação originais
Re verificar o produto não-conforme quando este for corrigido
Quando a não-conformidade do produto for verificada após a entrega ou início do seu uso, a organização deve tomar ações apropriadas em relação aos efeitos, ou potenciais efeitos da não-conformidade
8.4- Análise de dados
Determinar, coletar e analisar dados apropriados para demonstrar a adequação e eficácia do SGQ e para avaliar onde podem ser realizadas melhorias contínuas da sua eficácia.
Incluir dados gerados como resultado do monitoramento e das medições e de outras fontes pertinentes.
8.5.1- Melhoria contínua
Melhorar continuamente a eficácia do SGQ por meio do uso de ações corretivas e preventivas
Segundo a NBR ISO 9004:2000 Sistemas de gestão da qualidade - Diretrizes para melhoria de desempenho as decisões das organizações devem ser baseadas na análise de dados obtidos de medições e em informações coletadas. Nesse contexto, esta norma recomenda que a organização analise os dados oriundos de suas diferentes fontes para avaliar o desempenho em relação aos planos, objetivos e outras metas definidas e identificar áreas para melhoria, incluindo possíveis benefícios para as partes interessadas.
Falhas comuns em ACAP
Temos observado uma razoável incidência de "ações corretivas e ações preventivas ineficazes". Utilizando nossa própria metodologia, buscamos identificar as causas desta ineficácia das ACAP. Os sistemas informatizados são bastante utilizados no acompanhamento do passo-a-passo do ciclo de vida de cada ACAP, entretanto não conseguem evitar algumas falhas na condução das ACAP nas organizações. Convém que as organizações priorizem os investimentos em cada ACAP a partir de Análises de Riscos.
A metodologia ACAP passa pelas etapas:
Identificar o problema
Determinar a Causa Raiz
Estabelecer a ACAP
Verificar a eficácia da ACAP
Documentar e divulgar resultados
Detalhamos a seguir alguns erros freqüentes em cada uma destas etapas:
Identificar o Problema
Achar que o problema é do cliente
Análise de dados insuficiente
Ausência de investigação de modos de falha
Desconhecimento dos dados disponíveis na organização
Desconhecimento sobre como funciona o processo
Falta de análise de riscos
Falta de memória dos casos ocorridos
Identificação inadequada do problema
Inexistência de um sistema de prioridades
Insuficiência de dados sobre quanto o processo atende às necessidades do cliente
Interpretação incorreta de séries de dados
Investigação de abragência incompleta ou inexistente
Não antecipar problemas potenciais
Não desenvolver contra medidas para falhas potenciais importantes
Pessoas não conhecem o problema
Determinar a Causa Raiz
Achar que já sabe as causas e ir direto para as conclusões
Atacar causa errada
Causas identificadas superficialmente
Considerar "erro do usuário" ou "erro de utilização" como sendo causas
Desconhecer/ não considerar as fontes de dados disponíveis na organização
Diagnóstico inadequado da causa raiz
Escolha da solução inadequada quando houver mais de uma solução
Falta de qualificação da pessoa que conduz as investigações
Investigação não proporcional à magnitude e aos riscos potenciais do problema
Não enxergar além dos efeitos percebidos de um problema
Não testar as hipóteses de causa-e-efeito
Tentar agir sobre todas as causas possíveis
Tomada de decisão sem dados adequados
Uso de ferramentas inadequadas
Uso pontual de algumas ferramentas e abordagens para melhoria da qualidade
Estabelecer a ACAP
Ação apenas sobre o efeito, não sobre a causa
Ações propostas sem um completo conhecimento das causas
Atraso na implementação do Plano de Ação
Aumentar a inspeção para não entregar produtos defeituosos
Estabelecer prazos irreais
Falta de treinamento das pessoas que irão conduzir a ACAP
Fechar a ACAP sem confirmar sua eficácia
Follow-up inadequado
Não antecipar problemas causados pela solução (efeitos colaterais)
Pessoa responsável sem autoridade para determinar plano de ação
Plano de ação incompleto
Plano de ação não é proporcional aos riscos envolvidos
Plano de ação não previne nova ocorrência do problema
Recursos inadequados ou insuficientes
Tratar causas comuns de variação como se fossem causas especiais e vice versa
Tratar problemas crônicos como se fossem isolados e vice versa
Verificar a Eficácia da ACAP
Falta de comparação do planejado X real
Falta de dados para avaliar a eficácia da ACAP
Falta de isenção na verificação da eficácia da ACAP
Insuficiência de evidências da eficácia da ACAP
Pessoa sem conhecimento para verificar eficácia da ACAP
Utilização de método para verificar a eficácia diferente daquele que identificou a não-conformidade
Documentar e divulgar resultados
Falta de divulgação dos resultados das ACAP
Falta de registros/ documentação inadequada
Não divulgar as alterações em processos e procedimentos
Não divulgar eficácia do Sistema de Gestão
Não revisar processos e procedimentos
Não usar resultados das ACAP em Análises críticas pela direção
As decisões baseadas em fatos e dados requerem ações eficazes e eficientes, tais como: métodos válidos de análise, ferramentas e técnicas estatísticas apropriadas, tomada de decisões e execução de ações baseadas em resultados de análises lógicas, equilibradas com experiência e intuição. A análise de dados pode auxiliar na determinação da causa raiz de problemas existentes ou potenciais e, consequentemente, direcionar as decisões sobre as ações corretivas e preventivas necessárias para melhoria.
ACAP é um subsistema do Sistema de Gestão, diretamente relacionado à melhoria do desempenho da organização. Sempre serão necessários recursos para a correção das não-conformidades e para a execução das ACAP. A grande quantidade de interações das ACAP com os requisitos das normas por si só já é suficiente para demonstrar a importância destes requisitos e nos leva à reflexão sobre como estão sendo realizadas as ACAP em nossa organização.
De um modo geral, a lista de causas da ineficácia das ACAP contém:
Falta de comprometimento
Indisponibilidade de tempo e recursos
Inexistência de dados ou desconhecimento das fontes de dados disponíveis
Pressa para "fechar" a ACAP
Falta de disciplina e esforço analítico
Pessoas sem isenção, treinamento e/ou experiência
Procedimentos de ACAP incompletos
A tão desejada melhoria contínua dos Sistemas de Gestão depende diretamente da correta condução das ACAP e do fechamento do ciclo de Shewhart, portanto da eficácia das ACAP. Esta melhoria contínua se traduz em benefícios equivalentes a se montar uma nova empresa (esta altamente eficiente) como a "hidden factory" citada por Juran quando se referia às oportunidades de melhoria que existem ao longo dos processos das organizações.

Bibliografia
COUTO, Boanerges, MARASH, Robert. Os fatores críticos de sucesso para a gestão da qualidade. Banas Qualidade, São Paulo, set.2005. p 40-42
HGB Consultoria e Gestão. Curso Ações Corretivas e Ações Preventivas, Rio de Janeiro. 2007.
STAT-A-MATRIX/ ORIEL. Treinamento Black Belt- Six Sigma, New Jersey, 2005.
ABNT NBR ISO 9000:2005 Sistemas de gestão da qualidade - Fundamentos e vocabulário. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, Rio de Janeiro, 2005.
ABNT NBR ISO 9001:2000 Sistemas de gestão da qualidade - Requisitos. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, Rio de Janeiro, 2000.
ABNT NBR ISO 9004:2000 Sistemas de gestão da qualidade - Diretrizes para melhorias do desempenho. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, Rio de Janeiro, 2000.
The basics of FMEA.Mc Dermott, Robin. 1996, 76p
Root cause analysis handbook: a guide to effect incident investigation, 1999
Correct! Prevent! Improve: Driving improvement trough problem solving and corrective and preventive action. KETOLA, Jeanne. ROBERTS, Kathy. 2003
Corrective and preventive action. NASA, USA, IVV 14, 4/28/2004
Juran's Quality Handbook, 5th edition. JURAN, Joseph. GODFREY, A. Blanton. JURAN INSTITUTE. Southbury, CT, USA.
Renata G. C. Tristão é mestranda da Universidade Federal Fluminense e gerente da HGB Consultoria - renata@hgb.com.br; e Boanerges do A. Couto é professor da Universidade Federal Fluminense e superintendente da HGB Consultoria - bacouto@hgb.com.br